In dieser Drehscheibe dreht sich alles um interdisziplinäre Lebenshilfe

Unter dem Dach der Spitex RegioArbon dreht sich seit Dezember 2017 eine besondere Drehscheibe – die Drehscheibe RegioArbon. Das versuchsweise auf vier Jahre angelegte Pilotprojekt hat bereits gehörig Fahrt aufgenommen und das Vertrauen von Betroffenen, Angehörigen sowie anderen Bezugs­personen gewonnen. Organisationen und Fachpersonen aus dem Gesundheits- und Sozialwesen sowie die Behörden zeigen ebenfalls mit dem Daumen nach oben. Das Spitex Magazin hat die Zuständigen bei ihrer Arbeit begleitet.

Die Kernkompetenz des vierjährigen Pilotprojekts Drehscheibe RegioArbon, das 2017 unter der Trägerschaft der Spitex RegioArbon ins Leben gerufen wurde, ist die aufsuchende interdisziplinäre Fallkoordination sowie die aufsuchende Demenzberatung. Die Drehscheibe unterstützt Menschen, welche die Ressourcen anderer Dienste ausgeschöpft oder überschritten haben. So verhindert sie zum Beispiel eine zunehmende Verschuldung, Obdachlosigkeit, Verwahrlosung oder auch eine unnötige Hospitalisierung.

Die Spitex macht das Rennen
Ausgangslage des Pilotprojekts war die Tatsache, dass die Zahl der Menschen, welche von Demenz betroffen sind oder bei der Bewältigung ihres täglichen Lebens aus den verschiedensten Gründen an den Anschlag geraten, ständig zunimmt. Angebote zur Hilfestellung sind zwar vorhanden, doch zu leicht verirrt man sich im Dschungel der Möglichkeiten. Darum startete der Kanton Thurgau im Jahre 2016 die Ausarbeitung eines Geriatrie- und Demenzkonzepts. Gesucht war eine Möglichkeit, die wachsende Informationsnachfrage mit dem grossen Angebot an Hilfsmöglichkeiten zu verknüpfen. In einer ersten Phase hielt man Ausschau nach einer tragfähigen Institution. Dabei waren die Ansprüche des Kantons Thurgau an die Trägerschaft für das Pilotprojekt gross: Niederschwellig sollte der Partner sein, für ambulante Auskünfte gut zu erreichen, mit grosser Fachkompetenz ausgerüstet, vertrauenswürdig, bestens vernetzt und er sollte eine eigene Website besitzen. Zu alledem sollte er auch noch gut telefonisch erreichbar, breit akzeptiert sowie ganz nah bei den Menschen sein.

«Dass die Trägerschaft schlussendlich an unsere Spitex ging, macht total Sinn», sagt Geschäftsleiterin Evelyn Schwab. Die Pflegefachfrau BSc und Absolventin der Fachhochschule St. Gallen auf dem Gebiet Pflegewissenschaft und Pflegemanagement leitet die Spitex RegioArbon seit 2013. «Unser Vorteil war, dass die Drehscheibe als aufsuchende Dienstleistung angedacht war – und dass die Spitex ja von Haus aus ihre Stärke im aufsuchenden Bereich hat», erklärt sie.

Beispiel: Aufsuchende Interdisziplinäre Fallkoordination
Um die Arbeit der aufsuchenden, interdisziplinären Fallkoordination aufzuzeigen, nimmt Jenny Krois das Spitex Magazin zu einem Einsatz mit. Die 28-Jährige erlangte nach einer Ausbildung zur Fachfrau Gesundheit zusätzlich noch den Bachelor in Sozialer Arbeit. «Ich komme bei allen sozialarbeiterischen Themen zum Einsatz. Oft sind Suchtprobleme, Alkohol, multimorbide Fälle oder kognitive Defizite im Spiel», sagt sie. Heute wird sie Claudia Müller* besuchen. Die Zuweisung dieser Klientin erfolgte durch die Psychiatrie-Spitex mit der Empfehlung, die 53-Jährige in administrativen Belangen zu unterstützen, insbesondere bei der Anmeldung zur Sozialhilfe. An der Adresse angekommen, liest sich Jenny Krois erst einmal durch einen wahren Dschungel an Namen auf den zahlreichen Klingeln. Wenig später öffnet Claudia Müller. Ihre Haare sind zerzaust, mitten im Winter ist sie barfuss, sie wirkt verwirrt. In der stockdunklen Wohnung verrät der Geruch, dass schon lange nicht mehr gelüftet worden ist. Im Gespräch erfährt Jenny Krois später auch, dass sich die Klientin in ihrer Wohnung seit einiger Zeit verbarrikadiert. «Wir sehen ja gar nichts. Ziehen wir doch erst einmal die Rollläden hoch», schlägt die Besucherin vor. Dieser Satz hat eine starke Wirkung auf Claudia Müller. «Meinen Sie?», sagt sie, und in diesen zwei Worten scheint so viel Hoffnung zu stecken, so viel Zutrauen, ein so grosser Wunsch nach einer Normalisierung der Zustände.

Als dann die Sonne in den Raum scheint, erkennt man auf einem Couchtisch den ganzen Papierkram, in dem Claudia Müller zu ersticken droht. Einige Umschläge sind aufgerissen und geben den Blick frei auf die Betreffzeile. «Letzte Mahnung», «Betreibung», «Kündigung», liest man. Jenny Krois atmet tief durch. «So, wenn es Ihnen recht ist, schauen wir uns doch den ganzen Papierkram gemeinsam an. Bringen Sie mir doch einmal einen Abfallsack», sagt sie. Claudia Müller lächelt und presst dann die Lippen zusammen. Abfallsack tönt zwar nach «weg mit den Problemen» – und doch wissen beide Frauen, dass der Weg in die Normalität lang sein wird. In der Post befinden sich auch Mitteilungen über nicht geltend gemachte finanzielle Leistungen. «Ich verstehe das nicht und mich versteht auch keiner», sagt Claudia Müller. Schnell erkennt Jenny Krois, dass in diesem Fall die Psychiatrie-Spitex, eine Therapeutin, das Sozialamt und aufgrund laufender IV-Anmeldungen auch das Sozialversicherungszentrum Thurgau involviert sind. Und genau mit diesen Stellen wird sie später Kontakt aufnehmen. Gemeinsam mit der Klientin wird sie die Anmeldung zum Sozialamt ausfüllen, das IV-Verfahren überprüfen und benötigte Unterlagen zusammensuchen. Jenny Krois wird Mahnstopps und Erlassgesuche bewirken und Ratenzahlungen vereinbaren. Darüber hinaus wird sie Claudia Müller zur Therapeutin ­begleiten. Nebenbei überlegt sich Jenny Krois, welche Angebote für eine langfristige Begleitung für Claudia Müller infrage kommen und zu ihr passen würden. Sobald sich die Situation dann stabilisiert haben wird, involviert Jenny Krois die entsprechenden Dienstleister und tritt in den Hintergrund.

«Am besten, Sie besorgen sich einen Ordner und ein Register und nächstes Mal legen wir los. Einverstanden?», fragt Jenny Krois. Obwohl jeder Tag ein Hürdenlauf ist, liebt sie ihren Job. «Bei dieser sinnvollen Arbeit bin ich am richtigen Ort. Bei der Drehscheibe definiere ich gemeinsam mit den Klienten ein Ziel, und bei diesem dynamischen Prozess ist der Erfolg häufig sicht- und messbar. Selbst wenn es oft drei Schritte nach vorn und dann wieder zwei Schritte rückwärts gibt, geht es doch in die richtige Richtung», sagt sie und betont, dass sie bei alledem nicht allein sei, sondern auf eine ganze Palette von kompetenten Dienstleistern Zugriff habe.

Beispiel: Aufsuchende Demenzberatung
ettina Ellena, Pflegefachfrau HF mit CAS in Case Management, bildete sich im Bereich Demenz weiter. «Bei meiner Arbeit in den Spitälern hatte ich wohl mit dieser Thematik zu tun, doch es fehlte die Gelegenheit, mich damit vertieft zu befassen», erzählt sie. Seit Februar 2019 ist sie im Rahmen des Pilotprojekts hauptsächlich für die aufsuchende Demenzberatung zuständig. Gerne berichtet sie von einem aktuellen Fall: Es geht dabei um das Ehepaar Kern*. Markus Kern lebt mit seiner 87-jährigen, an Demenz erkrankten Frau Marlies noch immer im eigenen Haushalt. Kürzlich machte die Memory Klinik in Münsterlingen bei einer Untersuchung ein nahendes Versorgungsdefizit aus, woraufhin man sich an die Drehscheibe RegioArbon wandte. Und so meldet sich Bettina Ellena beim Ehepaar zu einem Besuch an.

Vorgängig besorgte sich Bettina Ellena bei der Memory Klinik den Diagnose-Bericht und erfasste daraufhin während eines ersten Besuchs die Ist-Situation im häuslichen Umfeld des Ehepaares. Schnell erkannte die Fachperson, dass beide am Anschlag waren. Zum Gespräch erschien auch der Sohn, der beruflich viel im Ausland unterwegs ist. «Ich mache mir permanent Sorgen», sagte er. «Mein Vater ist überfordert mit der Rollenverschiebung, seit man bei meiner Mutter eine mittelschwere Demenz vom Typ Alzheimer diagnostiziert hat. Wie soll das nur weitergehen?»

Bettina Ellena weiss, dass sich die Situation erfahrungsgemäss entspannt, wenn man zuerst einmal die Bezugspersonen entlastet. Sie schlug darum vor, die kontaktfreudige und kommunikative Gattin einmal wöchentlich vom Rotkreuzfahrdienst in eine Tagesstätte für Menschen mit Demenz bringen zu lassen, wo sie betreut und therapeutisch begleitet wird.  Bei diesem Gedanken hellten sich die Gesichtszüge von Hans Kern auf. Er sagte: «Heisst das, dass ich dann ohne schlechtes Gewissen wieder einmal mit Kollegen jassen oder zum Männerchor kann?» Als Bettina Ellena dann auch noch vorschlug, eine Haushaltshilfe der Pro Senectute auf den Plan zu rufen, und für den richtigen Umgang mit den Medikamenten über den Hausarzt die Spitex organisierte, fiel allen Beteiligten ein Stein vom Herzen.

Positive Bilanz und zur Nachahmung empfohlen
Die Pilotphase des Projekts läuft bis November 2021, doch bereits jetzt ziehen die Verantwortlichen eine positive Zwischenbilanz. «Die Akzeptanz ist bei Klientinnen und Klienten, aber auch bei allen mitwirkenden Organisationen hervorragend. Ohne Konkurrenzdenken ziehen wir alle am gleichen Strick», sagt Evelyn Schwab. «Von den 25 000 Einwohnern in den angeschlossenen vier Gemeinden Arbon, Egnach, Horn und Roggwil betreuen wir aktuell in der Fallkoordination 26 und in der Demenzberatung 59 Menschen.» Aktuell wird die Drehscheibe über ein kantonales Projektbudget finanziert. Über das weitere Vorgehen im Projekt und über die mögliche Finanzierung im Regelbetrieb wird auf kantonaler Ebene im Rahmen der Evaluation des Geriatrie- und Demenzkonzepts entschieden.

Das Betriebskonzept steht also, Erfahrungen wurden gemacht, die Drehscheibe funktioniert und bringt Nutzen. Im Prinzip liesse sich das Modell jetzt auf andere Spitex-Organisationen übertragen. «Auf jeden Fall empfehle ich die Drehscheibe zur Nachahmung», sagt Evelyn Schwab. «Die Kombination von Demenzberatung und Fallkoordination im Tandemprinzip, und dazu noch aufsuchend, ist im Moment wohl einzigartig und zukunftsweisend in der Schweiz.»

Beatrix Bächtold

*Namen von der Redaktion geändert